Remboursement sécurité sociale : tableau récapitulatif des BRSS et des taux de prises en charge des frais de santé les plus courants en 2024

Le tableau de remboursements de la sécurité sociale de 2024 inclut l’ensemble des actes et services médicaux ayant des tarifs de base, dits BR ou BRSS, dont les plus courants sont :

• 26,50 € pour les consultations de spécialistes et généralistes.
• 95 à 370 € pour les lunettes de classe A (verres + monture).
• 120 à 279,50 € pour les couronnes dentaires soumises à des prix de vente limite (PLV).
• 26,97 € à 60,95 € pour le traitement d’une carie dentaire.
• 193,50 € pour un semestre d’orthodontie au profit de l’enfant de moins de 16 ans.
• 20 €/jour pour le forfait journalier durant une hospitalisation (15 € en psychiatrie et 19,61 € pour le Forfait patient urgences).
• 400 € pour les appareils auditifs des classes 1 et 2.

Ces Bases de Remboursements de la Sécurité Sociale (BRSS) sont prises en compte sur les tableaux de garantie des mutuelles à comparer sur « LesMutuellesPasCheres.com ». Les BRSS sont à réévaluer en fin 2024 pour les adapter à l’année 2025. Elles sont répertoriées sur la liste des produits et prestations (LPP) pris en charge par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Concernant les taux des remboursements de la sécurité sociale, ils oscillent entre 15 et 100 % selon l’importance de l’acte ou produit médical obtenu. Quant au délai nécessaire pour recevoir le virement, il est de 7 jours au minimum, en utilisant la carte vitale.

Le comparateur donne un récapitulatif du tableau des BRSS, taux et délais de prise en charge. Il donne aussi des exemples de montants des restes à charge laissés par la CPAM face auxquelles le choix d'une bonne mutuelle est indispensable.

Remboursement Sécurité Sociale : vue du tableau des BRSS (tarifs de base), taux et éventuels restes à charge à couvrir par la mutuelle santé en 2024

Les remboursements de la sécurité sociale peuvent être répartis dans un tableau qui résume les BRSS et taux les plus utiles, en voici un aperçu :

(* = montant tenant compte du 1 € forfaitaire retenu par la CPAM)

Tableau récapitulatif des remboursements de la sécurité sociale selon les BRSS de 2024

Les tarifs de bases et les taux de remboursement, ci-dessus, sont les mêmes avec les sécurités sociales des salariés, indépendants (SSI) et agriculteurs (MSA) et tout autre organisme assurant le rôle de régime général. Quant aux taux prévus pour la prise en charge des frais de médicaments, ils varient selon la classification des boites et vont de 15 à 100 %.

Le tableau montre des exemples de BRSS en hospitalisations, chirurgies et consultations (généraliste et spécialiste) dans le secteur 1. Ces montants peuvent être excédés par des dépassements d’honoraires dans le secteur 2, ces derniers sont supportés par le patient et/ou sa complémentaire santé.

La grille des remboursements indique aussi que la CPAM impose des prix de vente limites (PLV) pour certains frais médicaux. C’est le cas pour :

• les lunettes et les prothèses dentaires de classe A
• les audioprothèses et les perruques de classe 1

À remarquer aussi, la majorité des taux de remboursements indiqués sur le tableau, montre que la sécurité sociale rembourse généralement entre 60 et 80 % de la BRSS. Elle laisse ainsi un ticket modérateur à la charge du patient. Ce dernier inclut aussi 1 € forfaitaire pour des actes médicaux comme les constations des praticiens (généralistes, spécialistes, psychologues, etc.) et 0,50 € par boite de médicament achetée en pharmacie. Une dérogation à cette règle existe lors d’affection de longue durée (ALD), de maternité (dès le 6^ème mois) ou de soins de conservation chez le dentiste. Dans ces cas, le taux appliqué est de 100 %.

Le tableau des BRSS de 2024 contient aussi plusieurs bases de remboursement variables selon le lieu et la raison de la réalisation des soins ou la taille d’un équipement médical. Plusieurs exemples existent :

• Le tarif de base d’une cure thermale varie selon la station. Pour cela, il existe un Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) qui sert de BRSS dont le montant est compris entre 491,57 € et 851,20 € en 2024.
• Les BRSS pour les hospitalisations sont définies suivant l’acte réalisé durant l’admission. Par exemple, le tarif de base de la sécurité sociale en cas d’Appendicectomie est de 265,88 € et pour une chirurgie de la cataracte, il est de 397 €/œil.
• Les bases tarifaires des semelles orthopédiques changent selon la pointure. Ils vont de 12,94 à 14,43 € et la sécurité sociale les rembourse soit par unité ou par paire.
• La BRSS prévue pour les tests antigéniques est de 45,11 € suivant le lieu (laboratoire, pharmacie, cabinet, etc.) et le praticien qui l’effectue. En 2024, la sécurité sociale rembourse ces tests à 100 % aux personnes à risque tels les retraités, les mineurs et les professionnels de santé. Pour les autres, elle laisse un reste à charge de 30% à 40% des coûts suivant le praticien réalisant les prélèvements.
• Le tarif de base du dermatologue est de 56,50 € en cas de consultation ponctuelle et de 31,50 € pour les visites régulières. Elle baisse à 26,50 € si ce spécialiste est déclaré comme le médecin traitant.

La sécurité sociale ajoute ou retire des BRSS de son tableau de remboursement à chaque année. Elle peut aussi les baisser ou augmenter suivant les conclusions de la Haute Autorité de Santé (HAS) et les directives du Ministère de la Santé. Le dernier exemple en date est celui de la baisse, puis la suppression des tarifs de bases, pour toutes les boites de médicaments homéopathiques.

En 2024, c’est le tour du tarif de base des fauteuils roulant pour être rectifié, vu que le remboursement va être au frais réel suite à une promesse présidentielle. Il est même probable que la BRSS pour les chaises roulantes disparaisse définitivement en cas de fixation d’un prix de vente limite rendant le financement de l’achat accessible à tous. La décision finale est attendue avant le début de l'année 2025.

Dans tous les cas, la prise d'une mutuelle sans délai de carence est utile pour compléter le remboursement des restes à charge (ticket modérateur et dépassements d'honoraires) laissés par la sécurité sociale immédiatement après la prise d'effet du contrat d'adhésion. Ce dernier est plus intéressant quand il est adapté au régime social de l'assuré afin de profiter de différents avantages prévus par la loi.

Afin de connaître la totalité du tableau des bases de remboursements par la sécurité sociale, le site ameli.fr est indiqué. Ce dernier permet aussi de consulter le déroulement des prises en charge et le suivi des dossiers maladies. Pour cela, il suffit de se connecter au compte assuré.

Par ailleurs, certains actes médicaux sont hors nomenclature de la sécurité sociale et leurs bases de remboursements sont inexistantes. Néanmoins, les prises en charge de leurs frais sont possibles par les mutuelles selon des forfaits (plafonds) annuels. Alors, demandez vos devis comparatifs dès maintenant sur LesMutuellesPasCheres.com pour choisir la formule santé qui vous évite les restes à charge importants.

Remboursement Sécurité Sociale et mutuelle : tableau explicatif pour calculer les tarifs et montants pris en charge suivant les BRSS et taux prévus pour les consultations ?

Un assuré peut effectuer le calcul des remboursements réalisés par la sécurité sociale et la mutuelle suivant l’exemple dans le tableau ci-dessous. Il suffit de réaliser la multiplication des taux prévus pour chaque type de frais médicaux par le BRSS comme c’est le cas suite aux consultations des médecins spécialistes ou généralistes :

Exemples de calculs de remboursements par la sécurité sociale et la mutuelle santé

Le tableau de calculs permet de constater que les consultations des médecins (généraliste et spécialiste) du secteur 1 sont mieux prises en charge par la sécurité sociale que ceux du secteur 2. Dans ce contexte, les patients qui consultent des praticiens qui facturent des dépassements d'honoraires sont plus avantagés par les remboursements des mutuelles aux taux supérieurs à 100 %.

De même, le régime de base est plus efficace pour prendre en charge les consultations réalisées dans le respect du parcours de soins coordonnés et réalisées par de praticiens signataires de l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Sinon, les restes à charge sont plus élevés de 15 % ou plus. De même, les tarifs de base peuvent chuter drastiquement pour les actes réalisés par des médecins non conventionnés.

Pour minimiser vos restes à charge, les compagnies partenaires du comparateur indiquent sur leurs tableaux de garanties des taux allant jusqu'à 600 % afin de compléter la prise en charge de la CPAM. Pour cela, la meilleure mutuelle santé à choisir est celle qui couvre les frais médicaux les plus récurrents avec des taux et des forfaits élevés sans trop augmenter ses cotisations.

Alors, demandez vos devis dès maintenant pour trouver une mutuelle pas chère qui rembourse bien quelle que soit la valeur prise en charge par l'assurance maladie.

Remboursement Sécurité Sociale : quel délai nécessite-t-il avec et sans la Carte Vitale et comment le demander ?

Le délai nécessaire à la sécurité sociale pour rembourser les frais médicaux varie selon que la « Carte Vitale » est utilisée ou non. Cela affecte aussi le temps utile pour la mutuelle pour couvrir les restes à charge, vu qu'elle intervient suite à la réception du décompte des remboursements effectués par la CPAM. En général, l'attente est de :

• 7 jours ouvrables si la carte vitale est présentée au praticien ou au professionnel de santé lors d’un acte médical.
• 1 mois pour la prise en charge des frais sans carte vitale et en présence d'une feuille de soins à déposer à la CPAM.

Au-delà des délais susmentionnés, l'assuré peut envoyer une demande de remboursement à son assurance maladie par lettre recommandée avec tous les justificatifs utiles (copie de la feuille de soins, factures, etc.).

À cet effet, l'assuré dispose d'un temps maximum de 2 ans appelé « délai de prescription » afin de demander les remboursements par la sécurité sociale avant la perte définitive de ce droit.

À noter aussi, la « Carte Vitale » est le seul moyen pour activer le service « tiers-payant » de la sécurité sociale et éviter, ainsi, l'avance d'argent auprès des praticiens, hôpitaux, etc. Cela est renforcé par des compagnies partenaires du comparateur comme Cegema Mutuelle, April et SwissLife, qui proposent des cartes complémentaires pour éviter toute perte de temps supplémentaire.

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